Большая коллекция учебной литературы,
                  презентации, истории болезней
Медицинский сайт, информация
            для студентов медицинского
Вход через VK
Вход через Google+
Статьи / Помощь студенту / Скачать / RSS-лента

Аритмии сердца

09.06.14, 13:08 Комментарии Комментарии

Аритмии сердца – группа нарушений формирования и проведения импульса возбуждения в сердечной мышце; любое отклонение от нормального синусового ритма. Частота спонтанной деполяризации клеток автоматизма синусно-предсердного узла (СПУ) – 60 – 90 в минуту в состоянии покоя.

Классификация аритмий.
I. 1. Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла:
• синусовая тахикардия,
• синусовая аритмия,
• синусовая брадикардия.
2. Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма нижележащих центров:
• миграция наджелудочкового водителя ритма,
• ритм предсердно-желудочкового соединения,
• идиовентруклярный редкий ритм – т.е. гетеротопный ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков,
• идиовентрикулярный ускоренный ритм сердца – ЧСС 60 – 120 в минуту,
• АВ диссоциация – полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам; при этом предсердия и желудочки сокращаются независимо от друг друга (синоним: полный поперечный блок).

II. Нарушения проводимости:
• синоатриальная блокада,
• межпредсердная блокада,
• АВ-блокада (I, II, III степеней),
• внутрижелудочковые блокады,
• синдромы преждевременного возбуждения желудочков: синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта, синдром Клерка – Леви – Кристеско (сочетание короткого интервала P – Q, нормального комплекса QRS и приступов наджелудочковой тахикардии.

III. Нарушения ритма, обусловленные сочетанием изменений функций возбудимости, проводимости и автоматизма:
• синдром слабости синусно-предсердного узла,
• экстрасистолия: синусовая, предсердная, из предсердно-желудочкового узла, желудочковая,
• наджелудочковая тахикардия,
• трепетание предсердий,
• фибрилляция предсердий,
• желудочковая тахикардия,
• трепетание и фибрилляция желудочков.

Этиология аритмий.
• Поражения миокарда – дистрофии, миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии, инфаркт.
• Нарушения электролитного баланса – изменения содержания в крови калия, кальция, магния.
• Влияние токсических веществ – оксида углерода (II), бактериальных токсинов, никотина, алкоголя, промышленных токсических веществ.
• Гипоксемия – сердечная недостаточность, легочное сердце.
• Интоксикация лекарственными средствами (например, антиаритмическими препаратами, β-адреномиметиками, сердечными гликозидами).
• Врожденные аномалии развития проводящей системы сердца – наличие дополнительных проводящих путей.
• Врожденное удлинение интервала Q – Т (синдром Романо – Уорда).
• Функциональные расстройства нервной системы – неврозы, стресс, ваготония.
• Органические поражения нервной системы – опухоли мозга, травмы черепа, нарушения мозгового кровообращения.

Механизмы возникновения аритмий:
1. Изменения соотношения содержания ионов калия, магния, кальция внутри клеток миокарда и во внеклеточной среде, которые вызывают изменения возбудимости, рефрактерности и проводимости синусового узла, проводящей системы и сократительности миокарда. Основное значение имеет нарушение следующих функций:
• усиление или подавление активности синусового узла,
• повышение активности очагов автоматизма низшего порядка,
• укорочение или удлинение рефрактерного периода,
• снижение и прекращение проводимости по проводящей системе и сократительному миокарду, иногда проведение импульса по путям, в норме не функционирующим.

2. Повторный вход (re – entry) – при замедлении проведения возбуждения в определенных участках мышцы сердца (зона функциональной блокады) волокна деполяризуются и реполяризуются с различной скоростью, импульс, распространяющийся по проводящей системе, достигает блокированной зоны ретроградным путем и при условии растормаживания ее к этому времени проходит через нее. Повторный вход создает круговую волну возбуждения.

3. Эктопическая активность миокарда – возникает в тех случаях, когда пороговая величина внутриклеточного потенциала достигается преждевременно. Эктопическая активность и «обратный» повторный вход приводят к выходу отдельных участков из-под контроля синусно-предсердного узла. Единичные циклы эктопического возбуждения или круговой циркуляции приводят к экстрасистолии. Длительный период деятельности эктопического очага автоматизма или циркуляции круговой волны возбуждения по миокарду приводит к развитию пароксизмальной тахикардии, трепетания и мерцания предсердий.

Признаки правильного синусового ритма:
• частота последовательных комплексов PQRST – 60 – 90 в минуту,
• положительный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V4 – V6 и отрицательный в aVR,
• постоянная форма зубца Р на протяжении каждого отведения ЭКГ,
• постоянный фиксированный интервал P – Q (R) – 0,12 – 0,20 с.

Специальные методы исследования:
• ЭКГ,
• суточное мониторирование ЭКГ,
• электрофизиологическое исследование,
• пробы с физической нагрузкой,
• регистрация поздних потенциалов желудочков.

Общие диагностические ориентиры любого нарушения ритма:
• сердцебиение,
• чувство перебоев в работе сердца,
• чувство нехватки воздуха,
• изменение частоты ритма и пульса.
Уточнение вида нарушения ритма сердца – ЭКГ.

Тактика ведения:
• аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики и хорошо субъективно переносящиеся больными без органической патологии сердца не нуждаются в лечении;
• хронические наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии нуждаются в коррекции, в связи с высоким риском развития кардиомегалии;
• при назначении медикаментозной терапии учитывать проаритмогенный эффект;
• антиаритмическая терапия не излечивает от аритмий, а только предупреждает или подавляет их. Лечение основного заболевания, вызвавшего аритмию.

Показания к лечению нарушений ритма сердца:
• аритмии, представляющие угрозу для жизни;
• прогностически неблагоприятные (например, желудочковые экстрасистолии высоких градаций);
• субъективно плохо переносимые аритмии.

Антиаритмические препараты (классификация Вона – Уильямса, 1984 г.).
Класс L Блокаторы быстрых Na каналов. Разделяют на подклассы в зависимости от влияния на длительность.
IA подкласс (хинидин, новокаинамид дизопирамид, аймалин):
• подавляют быструю фазу деполяризации,
• замедляют проведение возбуждения,
• удлиняют реполяризацию.

IB подкласс (лидокаин, мексилетин, фенитоин):
• подавляют быструю фазу деполяризации в измененных тканях и мало влияют на нее в нормальных тканях (волокна Пуркинье);
• укорачивают реполяризацию.

IC подкласс (пропафенон, этмозин. энкаинид этацизин, флекаинид):
• сильно подавляют быструю фазу деполяризации,
• сильно замедляют проведение возбуждения;
• мало влияют на реполяризацию.

Класс II. β-адреноблокаторы (пропранолол. метопролол. бисопролол. пиндолол, тимолол. атенолол):
• угнетают автоматизм - диастолическую деполяризацию (фаза 4) клеток водителей ритма (синусового узла и эктопических водителей ритма), понижая переход Na+ и Са+ из внеклеточного пространства в клетку во время диастолы;
• укорачивают реполяризацию, эффективный рефрактерный период, ускоряя выход К+ из клетки.

Класс III. Блокаторы калиевых каналов (амиодарон, соталол. бретилия тозилат. нибентан. дофетимид. ибутимед) - удлиняют реполяризацию.

Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем):
• действуя на медленные входящие кальциевые каналы, угнетают синоатриальный автоматизм и замедляют деполяризацию в АВ - узле. Замедляется проведение и удлиняется эффективный рефрактерный период в синусовом узле и АВ - соединении.

При выборе антиаритмика следует учитывать:
• эффективность его при желудочковой или суправентрикулярной экстрасистолии;
• наличие у больного противопоказаний к назначению выбранного препарата;
• возможное взаимодействие антиаритмика с другими лекарствами;
• возможные побочные эффекты;
• нарушения проводимости, функциональное состояние синусового узла, наличие хронической сердечной недостаточности;
• назначение в оптимальных дозах, с учетом массы тела, возраста, функционального состояния печение. почек, фармакокинетики антиаритмического средства.

Пароксизмальная тахикардия - приступ учащения правильного ритма (обычно 160 - 220 в минуту) с внезапным началом и окончанием под влиянием импульсов, исходящих вне синусового узла.
Различают предсердную форму, атриовентрикулярную, желудочковую.

Этиология:
• функциональные (при здоровом сердце) - психогенные, рефлекторные (рефлексы со стороны дыхательных путей, ЖКТ, почек и т.д.);
• органические (поражение сердца) — ИБС, пороки сердца, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии; инфекционно-токсические причины (активный ревматизм, вирусная и очаговая инфекция);
• лекарственные интоксикации — сердечные гликозиды. анестетики, адреналин, кофеин и т.д.;
• гормональные - тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома, беременность, нарушения менструального цикла, период климакса;
• нарушения обмена электролитов - гипокалиемия. Гиперкальциемия;
• механические - оперативное вмешательства.

Предсердная пароксизмальная тахикардия. Способствующие факторы - нарушения электролитного состава, нарушение окислительно-восстановительного процесса, уменьшение центрального и коронарного кровотока.
Провоцирующие факторы - физическая и эмоциональная нагрузка, курение, алкоголь, токсическое воздействие лекарств.

Диагностические ориентиры:
• внезапное начало и внезапный конец приступа;
• тахикардия с частотой более 160 ударов в минуту;
• правильный ритм (отличие от мерцательной аритмии);
• «спастическая» моча;
• Возможная остановка приступа при проведении вагусных проб.

ЭКГ критерии:
• правильный ритм;
• комплекс QRS не меняется;
• цепь следующих друг за другом в быстром и ритмичном темпе предсердные экстрасистолы.

Атриовентркулярная пароксизмальная тахикардия.
Причины - органические поражения сердца, интоксикация сердечными гликозидами. Диагностические ориентиры:
• относительно меньшая ЧСС (140 - 160 в минуту);
• быстрое развитие сердечной недостаточности;
• быстрое появление набухания и пульсации яремных вен:
• реже дают эффект «вагусные» пробы.

ЭКГ критерии:
• отрицательный зубец Р,
• при высокой ЧСС наслоение на зубец Т.

Лечение пароксизмальных тахиаритмий.
Цель — восстановление синусового ритма или уменьшение ЧСС (нормоформа).
1. Приступ с нарушением гемодинамики (снижение АД. аритмогенный шок. отек легких, церебральные расстройства) — адекватный метод неотложной терапии электроимпульсная терапия (ЭИТ) при помощи дефибриллятора — кардиовертера со встроенным монитором (синхронизация разряда с началом фазы возбуждения желудочков - восходящее колено зубца Т по ЭКГ); при отсутствии - обычная асинхронная дефибриляция.

2. Без нарушения гемодинамики:
а) вагусные пробы - проба Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха); проба Мюллера (попытка вдоха при закрытой голосовой щели); массаж каротидного синуса (одностороннее нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 секунд;
б) медикаментозное лечение:
• АТФ в дозе 10 — 20 мг (1 - 2 мл) в/в в течение 2 — 5 секунд;
• изоптин (верапамил), эффективность при наджелудочковых тахикардиях до 80 %, в/в струйно медленно в дозе 5 — 10 мг с 5 мл NaCl, не рекомендован - артериальная гипотензия <100 мм рт. ст., синдром слабости синусового узла, сочетание с β-адреноблокаторами;
• дигоксин до 0,25 мг или строфантин до 0,5 мг в/в струйно медленно, противопоказания: дигиталисная интоксикация, синдром WPW;
• аймалин в дозе до 100 мг в/в болюсно, противопоказания: острые нарушения внутрижелудочковой проводимости;
• кордарон до 300 мг в/в болюсно. противопоказания: синдром слабости синусового узла;
• β-адреноблокаторы, противопоказания: артериальная гипотония, синдром слабости синусового узла, бронхоспазм;
• новокаинамид до 1 г;
• препараты калия, магния в виде поляризующей смеси.

Мерцательная аритмия - это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе.

В зависимости от частоты сокращений желудочков сердца выделяют тахисистолическую, брадисистолическую, нормосистолическую формы мерцательной аритмии.
Выделяют пароксизмальную и постоянную формы мерцательной аритмии. Если нарушение ритма продолжается более 10—14 дней, то его можно считать постоянным.

Причины:
• ревматические пороки сердца,
• ИБС,
• инфаркт миокарда,
• тиреотоксикоз,
• алкогольно-токсическая дистрофия миокарда.
• идиопатическая.

Диагностические ориентиры:
а) клинические — субъективные ощущения зависят от частоты сокращения желудочков и их продолжительности
• сердцебиение,
• одышка,
• объективно: признаки сердечной недостаточности (цианоз слизистых, акроцианоз. застойные хрипы в легких), пульс и сердечные тоны аритмичные, характерен дефицит пульса, так как не все пульсовые волны достигают периферических артерий.
б) ЭКГ: отсутствует зубец Р (непрерывно меняющиеся по форме и длительности, амплитуде и направлению волны): нерегулярные расстояния между комплексами QRS.

Принципы неотложной терапии:
• перевод тахисистолической формы мерцательной аритмии в нормосистолическую;
• устранение последствий нарушения гемодинамики;
• восстановление синусового ритма по показаниям;
• лечение основного заболевания;
• дигоксин 0,05 мг или строфантин 0,25 мг в/в струйно за 4 — 5 минут на фоне поляризующей смеси;
• новокаинамид в дозе 5 — 20 мл 10 % р-ра в/в струйно в течение 4 — 5 минут;
• аймалин в/в струно в дозе до 100 мг;
• кордарон 300 мг в/в болюсно;
• здоровые лица с неустойчивой нервно-вегетативной регуляцией — β-адреноблокаторы под язык, седативные средства;
• пароксизм мерцательной аритмии на фоне алкогольно-токсическом поляризующая смесь в/в капельно, β-адреноблокаторы;
• пароксизм мерцательной аритмии на фоне органического поражения сердца (пороки, постинфарктный кардиосклероз) в/в медленно 0,5 мл 0,05 % р-ра строфантина или 1 мл 0,025 % р-ра дигоксина (при отсутствии дигиталисной интоксикации), при отсутствии эффекта 5-10мл10% новокаинамида, далее ЭИТ.


Поделись с друзьями
Просмотров: 2622 | Рейтинг:

Опрос
Какой раздел сайта для Вас наиболее важен?

Форум - 7.4% (2)


Архив загрузок - 33.3% (9)


Новости - 0% (0)


Статьи - 18.5% (5)


Все важно - 40.7% (11)


Архив »
Подслушано
Всем доброго дня. С 16 июня отменили карантин во многих городах России. Но вирус никуда...
19.06.20, 15:57

Как сдать экзамен по фармакологии очень строгому преподавателю?! Наверное один ответ...зубрить.....
14.04.20, 11:31

Читать все »

Новые статьи

Операция факоэмульсификация
Операция факоэмульсификация
Операция факоэмульсификация считается самым безопасным и распространенным методом устранения катаракты. Всю операцию выполняет врач через один разрез длиной в несколько миллиметров.

Косметика и раннее половое созревание
Косметика и раннее половое созревание
Множество средств личной гигиены используются сегодня как мужчинами, так и женщинами, чтобы улучшить внешний вид и чувство собственного достоинства. Однако вопрос о том, являются ли эти продукты безопасными для использования или нет, все еще изучается

Новые архивы

Заболеваемость населения
Заболеваемость населения
Презентация по здравоохранению на тему заболеваемость населения Содержание презентации: - Что такое здоровье - Что такое заболевание - Методы изучения заболеваемости - Что является источником информации о заболеваемости - Обращение...

Педиатрия - Н. В. Ежова
Педиатрия - Н. В. Ежова
Педиатрия - Ежова Н.В., Русакова Е.М., Кащеева Г.И. - 2014 г. Учебное руководство "Педиатрия" под ред., Ежовой Н.В., и соавторами, является пособием для студентов получающих среднее...

© Copyright 2013-2020 MedFaka.net Все права защищены
Инфрмация для правообладателей и правила сайта