Большая коллекция учебной литературы,
                  презентации, истории болезней
Медицинский сайт, информация
            для студентов медицинского
Вход через VK
Вход через Google+
Статьи / Помощь студенту / Скачать / RSS-лента

Гломерулонефрит


Гломерулонефрит - групповое понятие, которое объединяет заболевания почек, характеризующиеся воспалительными изменениями в клубочках почек и связанными с ними клиническими признаками - гематурией, протеинурией, снижением функции почек, нередко задержкой натрия и жидкости, отеками и артериальной гипертонией.

Классификация.
По патогенезу:
- первичный (идиопатический) гломерулонефрит - заболевание с первичным поражением почек;
- вторичный - поражение почек в рамках системных и иных заболеваний, а также вследствие лечебных вмешательств.

Морфологическая классификация гломерулонефрита:
1. Пролиферативные формы:
- острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
- экстракапиллярный гломерулонефрит (экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями);
- гломерулонефрит с иммунными отложениями (антительный, иммунокомплексный);
- малоиммунный гломерулонефрит;
- мезангиопролиферативный гломерулонефрит (IgA-нефропатия);
- мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

2. Непролиферативные формы:
- болезнь минимальных изменений;
- фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);
- мембранозный гломерулонефрит.

Пролиферативные гломерулонефриты характеризуются увеличением числа клеток в клубочке. Для этих заболеваний характерен нефритический синдром: «активный» мочевой осадок (эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты), протеинурия (обычно не более 3 г/сут), почечная недостаточность, тяжесть которой зависит от распространенности пролиферации и некроза.

Непролиферативные гломерулонефриты характеризуются поражением слоев клубочкового фильтра, образующих основной барьер для белков (подоцитов и базальной мембраны). Эти заболевания проявляются нефротическим синдромом, включающим в себя высокую протеинурию (более 3 г/сут), гипоальбуминемию, отеки, гиперлипидемию.

По характеру течения выделяют:
- острый гломерулонефрит (давностью не более 3-12 недель);
- хронический гломерулонефрит (при давности заболевания, приближающейся к одному году и более);
- быстропрогрессирующий гломерулонефрит (гломерулонефрит с полулуниями, приводящий к почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев).

Клиническая классификация хронического гломерулонефрита используется при отсутствии показаний или невозможности проведения биопсии почки.
Выделяют следующие формы болезни:
- Латентная форма (только изменения в моче);
- Гематурическая;
- Гипертоническая форма;
- Нефротическая форма;
- Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией). В случае хронического гломерулонефрита, кроме того, выделяют фазы обострения и ремиссии.

Причины большинства форм гломерулонефрита неизвестны. Однако в развитии части из них установлена роль бактериальной инфекции, особенно нефритогенных штаммов р-гемолитического стрептококка группы А, вирусов гепатита В и С, ВИЧ, лекарственных средств (препараты золота, D-пеницилламин).

Патогенез.
Инфекционные и другие стимулы вызывают иммунный ответ с формированием и отложением иммунных комплексов и антител в клубочках почек или усилением клеточно-опосредованной иммунной реакции. После начального повреждения происходит активация и выделение из инфильтрирующих иммунных и резидентных клеток почек большого количества медиаторов воспаления. Наблюдается активация комплемента, привлечение циркулирующих лейкоцитов, синтез хемокинов, различных цитокинов и факторов роста, выделение протеолитических ферментов, активация каскада свертывания крови, образование липидных медиаторных субстанций. Активация резидентных клеток в почках ведет к дальнейшему усилению деструктивных изменений и синтезу компонентов внеклеточного матрикса, то есть к фиброзу. Ремоделированию клубочков и интерстициального матрикса способствуют гемодинамические факторы - адаптивная внутригломерулярная гипертензия и гиперфильтрация, нефротоксическое действие протеинурии, нарушенный апоптоз. При длительном воспалении развивается гломерулосклероз и интерстициальный фиброз, лежащие в основе прогрессирования почечной недостаточности.

Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит - одна из форм гломерулонефрита, характеризующаяся внезапным развитием гематурии, протеинурии, артериальной гиперензии и отеков, в части случаев с преходящим нарушением функции почек, которые сочетаются с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита.

Чаще встречается у детей. Формы с клинической симптоматикой в 4-10 реже субклинических. У взрослых острый гломерулонефрит протекает тяжелее.

Клинические и лабораторные особенности:
- предшествующая стрептококковая инфекция (латентный период составляет 1- 2 недели после фарингита, 3-6 недель после кожной инфекции);
- неспецифические симптомы: общее недомогание, слабость, тошнота, тупые боли в пояснице;
- остронефритический синдром (у 40% больных) - отеки, гематурия, гипертензия, олигурия;
- отеки - главная жалоба большинства больных (у подростков на лице и лодыжках, у детей - генерализованные);
- артериальная гипертензия (более чем у 80% больных);
- иногда развивается застойная сердечная недостаточность в результате задержки жидкости и артериальной гипертензии;
- гематурия (у 2/3 - микрогематурия, у 1/3 больных - макрогематурия);
- протеинурия различной степени выраженности;
- цилиндрурия (эритроцитарные, гранулярные, пигментные цилиндры);
- лейкоцитурия;
- снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - у 25% больных в начале заболевания;
- выявление антистрептококковых антител;
- снижение уровня комплемента;
- гипергаммаглобулинемия;
- поликлональная криоглобулинемия.

Важнейшие критерии диагностики острого постстрептококкового гломерулонефрита:
- предшествующая стрептококковая инфекция;
- изменения в анализах мочи (обязательно);
- динамика титров антител (ACЛО, АСГ, АСК): повышение через 1 неделю после начала заболевания, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев.
В случаях неясного диагноза проводится биопсия почки.

Осложнения острого гломерулонефрита:
- острая сердечная недостаточность,
- острая почечная недостаточность,
- эклампсия, кровоизлияние в головной мозг,
- острые нарушения зрения.

Дифференциальный диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрита проводят с:
- быстропрогрессирующим гломерулонефритом (при снижении СКФ),
- IgA-нефропатией (в случае развития макрогематурии),
- СКВ,
- острым пиелонефритом,
- «застойной» почкой.

Общие принципы лечения.
1. Постельный режим в первые 3-4 недели болезни при значительных отеках, макрогематурии, выраженной гипертензии и сердечной недостаточности.
2. Значительное ограничение потребления натрия (до 1-2 г/сут) и воды в острый период болезни.
3. Ограничение приема белка до 0,5 г/кг в сутки в случае значительного снижения СКФ.
4. Лечение стрептококковой инфекции при связи заболевания с (3- гемолитическим стрептококком: Антибиотики пенициллинового ряда, при аллергии на пенициллины макролиды на 7-10 сут.
5. Нормализация АД: Антагонисты кальция в виде монотерапии или в сочетании с ингибиторами АПФ, дозы варьируют в зависимости от уровня АД, препараты назначаются на длительный срок.
6. Уменьшение отеков: Тиазидовые диуретики (только при СКФ>30 мл/мин) или петлевые диуретики (при любой СКФ) до исчезновения отеков.
7. Поддержание водно-электролитного баланса.
8. Лечение осложнений (энцефалопатия, гиперкалиемия, отек легких, острая почечная недостаточность).
9. Иммунодепрессивная терапия - при нефротическом синдроме и затянувшемся течении гломерулонефрита: Глюкокортикостероиды течение 1-2 месяцев; При быстро прогрессирующей почечной недостаточности и выявлении полулуний при биопсии почек - пульс-терапия.

Основные эффекты глюкокортикоидов при гломерулонефрите:
Мощное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие за счет угнетения экспрессии антигенов 11 класса гистосовместимости, клеточных молекул адгезии, провоспалительных цитокинов. Глюкокортикоиды ингибируют функции нейтрофилов, снижают их миграцию в зону воспаления, подавляют синтез ЦОГ-2, угнетают функцию Т-лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов.

Побочные эффекты при длительном лечении ГКС:
- подавление гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы;
- остеопороз, переломы костей;
- психические расстройства;
- изъязвление слизистой желудка и кишечника;
- кушингоид;
- стероидный диабет;
- задняя субкапсулярная катаракта;
- снижение иммунитета, активация инфекции;
- ожирение, появление акне;
- вторичная аменорея;
- задержка роста;
- васкулиты;
- гиперлипидемия;
- синдром отмены;
- синдром псевдоопухоли мозга;
- гипокалиемия;
- эпидуральный липоматоз;
- тромбофлебиты;
- миопатия, артериальная гипертензия, задержка натрия и воды;
- отеки.

Противопоказания для длительной терапии ГКС:
- сахарный диабет;
- психические заболевания, эпилепсия;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- выраженный остеопороз;
- тяжелая артериальная гипертензия;
- тяжелая сердечная недостаточность.

Профилактика острого постстрептококкового гломерулонефрита.
- адекватная антибактериальная терапия стрептококковой инфекции;
- профилактические назначение антибиотиков родственникам больного и другим лицам с высоким риском заражения.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит - это гломерулонефрит, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием.

Для него характерны протеинурия, гематурия, в части случаев нефротический синдром, артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное: 10-летняя выживаемость до 81%. Основное место в этой группе заболеваний занимает IgA-нефропатия (болезнь Берже) - от 10 до 30%. Заболевание чаще развивается у мужчин молодого возраста.

Клинические проявления:
- рецидивирующая макрогеметурия (у 50% больных), возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, после вакцинации, тяжелой физической нагрузки;
- неинтенсивные тупые боли в пояснице, транзиторная артериальная гипертензия, иногда лихорадка;
- возможно развитие острой почечной недостаточности;
- возможно латентное течение IgA-нефропатии - микрогематурия, часто с небольшой протеинурией;
- на поздних стадиях возможно присоединение нефротического синдрома;
- в сыворотке крови у 35-60% больных повышено содержание IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов.

Диагноз IgA-нефропатии ставят на основании клинико-лабораторных данных (прежде всего гематурии) и данных биопсии почек с гистологическим исследованием.

Дифференциальный диагноз идиопатического IgA-нефрита проводят с IgA-нефритом при геморрагическом васкулите и хроническом алкоголизме, мочекаменной болезнью, опухолями почек, синдромом Альпорта, болезнью тонких базальных мембран.

Основные принципы лечения.
1. В настоящее время нет общепринятых терапевтических подходов к лечению больных IgA-нефропатией.
2. Устранение очагов инфекции (тонзиллэктомия) снижает число эпизодов макрогематурии.
3. Возможно кратковременное лечение антибиотиками респираторной или желудочно-кишечной инфекции.
4. Применение лекарственных препаратов зависит от варианта IgA-нефропатии.
При нефропатии с изолированной гематурией агрессивная терапия не показана.
Возможно назначение ингибиторов АПФ (с нефропротективной целью) и дипиридамола.
При нефропатии с более быстрым прогрессированием заболевания (протеинурия более 1 г/сут, гипертония) назначают ингибиторы АПФ, возможна комбинация с глюкокортикостероидами.
При нефропатии с протеинурией более 3 г/сут или нефротическом синдроме показана активная терапия - глюкокортикостероиды, цитостатики, в том числе в виде пульс-терапии (менее токсична при равной эффективности). При резистентности к стероидам или зависимом от стероидов нефротическом синдроме применяют циклоспорин А.

Минимальные изменения клубочков

Болезнь минимальных изменений клубочков (липоидный нефроз) - это гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома в сочетании с нормальными размерами и строением клубочков при световой микроскпии и иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь при электронной микроскопии обнаруживают слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и считают основной причиной протеинурии при этой форме гломерулонефрита.

Эта морфологичекая форма чаще встречается у детей, преимущественно у мальчиков.

Клинические симптомы.
- нефротичекий синдром (массивная протеинурия, значительные отеки, тяжелая гипоальбуминемия, выраженная гиперлипидемия);
- диастолическая артериальная гипертензия (у 10% детей и 30-35% взрослых);
- преходящая микрогематурия;
- гипертриглицеридемия;
- преходящая гиперурикемия;
- редко - развитие острой почечной недостаточности;
- резко повышенная СОЭ;
- сниженный уровень IgG во время обострений, иногда в сочетании с повышенным уровнем IgE, IgM, фибриногена;
- нормальный или иногда повышенный уровень Сз компонента комплемента.

Минимальные изменения клубочков могут сопровождаться такими тяжелыми
осложнениями
:
- гиповолемический шок,
- нефротический криз,
- тромбоз сосудов,
- тяжелые инфекции.

Диагноз минимальных изменений клубочков ставят на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (прежде всего выявления признаков нефротического синдрома); данных биопсии почек с гистологическим исследованием.

Дифференциальную диагностику проводят между идиопатической болезнью и вторичными изменениями, например, вследствие опухолевых заболеваний.

Принципы лечения.
При впервые возникшем нефротическом синдроме рекомендуют преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут до достижения полной ремиссии, но не менее 6-8 недель. В течение 8 недель ремиссия наступает у 50% больных, в течение 12-16 недель - у 60-80%. Если ремиссия не наступает, то преднизолон назначают в течение 4-6 месяцев и только после этого больного рассматривают как резистентного к стероидам.

При наличии противопоказаний к приему высоких доз глюкокортикостероидов в начале лечения назначают цитостатики (хлорамбуцил 0,15 мг/кг/сут или циклофосфамид 2 мг/кг/сут на 8-12 недель до достижения ремиссии, далее - в зависимости от состояния больного).
При первом рецидиве нефротического синдрома назначают преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг/сут до развития ремиссии, затем дозу постепенно снижают и переходят на прием препарата через день в дозе 0,75 мг/кг в течение 4 недель.

При повторных рецидивах нефротического синдрома и/или осложнениях терапии глюкокортикостероидами назначают цитостатики, снижая дозу преднизолона до поддерживающей (10-20 мг/сут): хлорамбуцил внутрь 0,1-0,2 мг/кг 1 р/сут, 12 недель или циклофосфамид внутрь 2-2,5 мг/кг 1 р/сут, 12 недель.

При продолжающихся рецидивах и сохраняющейся чувствительности к кортикостероидам повторно назначать цитостатики не рекомендуется, так как их токсичность кумулируется.
Побочные эффекты цитостатиков:
- агранулоцитоз,
- панцитопения вследствие угнетения мозгового кроветворения,
- токсические явления со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, анорексия),
- кардиотоксичность,
- нейротоксичность,
- гепатотоксичность,
- нефротоксичность,
- флебиты.

Противопоказания к назначению цитостатиков:
- беременность, кормление грудью,
- распространенный опухолевый процесс,
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, сахарный диабет),
- нарушения функции печени,
- почек.

При отсутствии признаков выраженного гиперкортицизма назначают пульс- терапию - быстрое в/в введение больших доз глюкокортикоидов, в частности метилпреднизолона в/в капельно 10-15 мг/кг 1 р/сут, 3 сут. На следующий день переходят на пероральный прием преднизолона 0,5 мг/кг/сут до развития ремиссии. Цель пульс-терапии - скорейшее достижение клинического эффекта при относительно низкой частоте тяжелых побочных реакций.

При гиперкортицизме после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов назначают циклоспорин внутрь 5 мг/кг 1 р/сут, до достижения ремиссии и далее 6-12 мес. При достижении ремиссии в течение 6-12 мес дозу циклоспорина постепенно снижают (на 25% каждые 2 мес) для определения минимальной поддерживающей дозы, через 2 года лечения циклоспорин отменяют из-за риска нефротоксичности.
Больным с резистентностью к глюкокортикоидам назначают цитостатики или циклоспорин.


Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

ФСГС - гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома или протеинурии, нередко с гематурией в сочетании с морфологической картиной сегментарного гломерулосклероза части клубочков; остальные клубочки в начале болезни интактны. При иммунологическом исследовании выявляются IgM.

Это достаточно редкий вариант гломерулонефрита, встречается в 5-10% случаев. Описаны семейные случаи ФСГС.

Клинические проявления:
- нефротический синдром или персистирующая протеинурия;
- гематурия у большинства больных;
- артериальная гипертензия.
Диагноз ФСГС ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (нефротический синдром), данных биопсии с гистологическим исследованием.

Лечение ФСГС.
Первый эпизод ФСГС:
Гипотензивная, гиполипидемческая терапия: ингибиторы АПФ, статины.
Глюкокортикостероиды показаны при наличии нефротического синдрома, относительно сохранной функции почек (креатинин не более 3 мг/дл), отсутствии абсолютных противопоказаний (преднизолон 1-1,2 мг/кг/сут внутрь, 3-4 мес. При развитии ремиссии дозу постепенно снижают до 0,5 мг/кг/сут на 2 мес, затем дозу постепенно снижают до полной отмены). Для повышения безопасности лечения применяют альтернирующий режим назначения глюкокортикоидов - назначение препаратов в двойной дозе через день (например, 60 мг через день).

Цитостатики вместе со стероидами в качестве начальной терапии не увеличивают частоту ремиссий по сравнению с одними только стероидами, однако в дальнейшем ремиссии становятся более стабильными.

Рецидивы ФСГС:
У больных с поздними рецидивами (через 6 мес и более) лечение проводят как при впервые возникшем нефротическом синдроме.

При частых обострениях (2 и более рецидивов в течение 6 мес или 3-4 в течение года), а также при стероидной зависимости или нежелательности назначения высоких доз глюкокортикоидов назначают цитостатики или циклоспорин. Если ремиссия не развивается в течение 4-6 мес, дальнейшее лечение циклоспорином бесперспективно.


Мембранозный гломерулонефрит

Мембранозный гломерулонефрит - гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома или протеинурии, нередко с микрогематурией, в сочетании с морфологической картиной диффузного утолщения стенок капилляров клубочков; которое связано с субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением базальной мембраны клубочков. Частота мембранозной нефропатии среди всех морфологических форм гломерулонефритов составляет 3-15%. Заболевание развивается в любом возрасте, чаще у взрослых мужчин.

Клинические проявления:
- нефротический синдром или протеинурия;
- микрогематурия у 25-40% больных;
- макрогематурия и артериальная гипертензия у 20-50% больных;
- часто развиваются тромботические осложнения.

Диагноз мембранозной нефропатии ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (нефротический синдром, протеинурия, гематурия), данных биопсии с гистологическим исследованием.

Лечение мембранозной нефропатии.
Больным с нефротическим синдромом назначают пульс-терапию метилпреднизолоном, повторяют в 1, 3, 5-й месяцы. В дни, свободные от введения метилпреднизолона, назначают перорально преднизолон 0,5 мг/кг/сут не менее 6 мес. Предпочтительнее комбинированное назначение глюкокортикоидов и цитостатиков; возможно применение циклоспорина.

Больным с противопоказаниями к активной иммунодепрессивной терапии или при ее неэффективности показано назначение гипотензивных средств (ингибиторов АПФ), при повышенном уровне холестерина - гиполипидемических препаратов (статинов); лечение сочетают с назначением дипиридамола.

Мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный)
гломерулонефрит


Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН) - это гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома или выраженной протеинурии, нередко гематурии, снижения функции почек и артериальной гипертензии, в сочетании с морфологической картиной пролиферации мезангиальных клеток, создающей дольчатость клубочков и утолщение или двухконтурность стенки капилляров, за счет проникновения в них мезангиальных клеток.

Это достаточно редкий вариант гломерулонефрита с прогрессирующим течением, встречается в 5-6% случаев. Чаще заболевают мужчины молодого возраста и дети.

Клинические проявления:
- гематурия (у 10-20% преходящая макрогематурия);
- выраженная протеинурия и нефротический синдром;
- снижение функции почек;
- артериальная гипертензия;
- иногда анемия;
- очень редко - ретинопатия;
- гипокомплементемия.

Сочетание нефротического синдрома с гипертонией и гематурией должно всегда настораживать в отношении МКГН.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (нефротический синдром или протеинурия, гематурия), данных биопсии с гистологическим исследованием.

Лечение МКГН.
Больным без нефротического синдрома, с нормальной СКФ и артериальной гипертонией назначают ингибиторы АПФ.

При выраженной протеинурии - цитостатики в комбинации с преднизолоном, дипиридамолом и аспирином.

При нефротическом синдроме и нормальной функции почек назначают преднизолон или пульс-терапию гормонами или комбинируют назначение глюкокортикоидов с цитостатиками.

При выраженном нефротическом синдроме и снижающейся функции почек назначают преднизолон 1 мг/кг/сут + циклофосфамид в/в капельно или внутрь, возможно совместное назначение аспирина и варфарина.


Поделись с друзьями
Просмотров: 4128 | Рейтинг:

Оцените статью
Опрос
Какой курс вы уже закончили?

Первый - 16.3% (21)


Третий - 33.3% (43)


Пятый - 24% (31)


Я врач - 16.3% (21)


Только поступил(а) - 10.1% (13)


Архив »
Подслушано
ОМС в край обнаглели! С бесплатного приема, в стоматологии, убрали световые пломбы!!! Скоро уберут гуттаперчу!!!...
26.05.17, 22:34

Вот идёшь по улице — девушки в основном все красивые. Одежда чистая, отглаженная, модная. Хороший...
21.01.17, 21:31

Читать все »

Новые статьи

Можно ли работать беременной
Можно ли работать беременной
Почему для беременных важны умеренные физические нагрузки? В каких случаях будущая мама должна ограничивать себя в нагрузках?

Причины и способы избавления прыщей на лице
Причины и способы избавления прыщей на лице
Зачастую прыщи становятся главной причиной формирования комплекса неполноценности. Зациклившись на своей проблеме, человек начинает сомневаться в собственной привлекательности и теряет уверенность в себе.

Новые архивы

Центильные таблицы
Центильные таблицы
Содержит центильные таблицы для роста, массы тела, окружности головы и груди и массы от роста....

Фармакология - В.В. Майский
Фармакология - В.В. Майский
Фармакология, учебное пособие - В.В. Майский - 2003 г. Оглавление - часть 1 Оглавление - часть 2...

© Copyright 2013-2017 MedFaka.net Все права защищены
Инфрмация для правообладателей и правила сайта